Sau despre etica în serviciile de sănătate mintală
Etica este ataşată strâns domeniului medical, operând cu delicatele judecăţi despre morală. Etica medicală vorbeşte în principal despre balanţa bine-rău, dar şi despre corect-greşit, just-injust, beneficiu-pierdere sau datorie în practica medicală, în relaţie cu sănătatea şi boala.
Consecinţele rigorilor etice nu influenţează numai indivizii, sănătoşi sau bolnavi, medici sau pacienţi, ci şi orientarea deciziilor în politicile sanitare şi sănătatea societăţii în ansamblu.
Rigorile etice în medicina secolului XXI s-au nuanţat succesiv, iar în domeniul sănătăţii mintale chestiunile care ridică probleme etice au devenit parcă şi mai complicate decât au fost. Concepţia utilitaristă clasică din etică (e bun dacă e util tuturor) pare inoperantă când variabilele implicate sunt atât de numeroase: bolnavul psihic, familia lui, medicul psihiatru şi ceilalţi profesionişti din sănătatea mintală, sistemul public de sănătate, managementul cost-eficient şi finanţarea serviciilor. Consecvenţialismul (e moral dacă duce la un rezultat bun) şi deontologia (un comportament este bun sau rău în esenţă, indiferent de consecinţe), par, de asemenea, concepte prea strâmte pentru dezbaterile actuale despre egalitatea de şanse şi accesul neîngrădit la resurse pentru sănătate…
În problemele etice spinoase, cu precădere în psihiatrie, răspunsurile nu pot fi tranşante, de tip da sau nu, ci mai degrabă „depinde”, atât în relaţie cu pacienţii, cât şi cu societatea şi cu celelalte structuri, medicale sau nemedicale, implicate în îngrijire. Psihiatrii se confruntă zi de zi cu o serie întreagă de întrebări la care nu există răspunsuri unice, prestabilite, ci răspunsuri adaptate fiecărei situaţii în parte. Vă vom aduce în atenţie cele mai frecvente dileme etice la care răspunsul este „depinde” care apar în practica psihiatriei comunitare.
Autonomia, respectul, dreptul la intimitate, consimţământul informat, competenţa şi onestitatea profesională… Tipurile particulare de diagnostic psihiatric, mai ales problemele severe, impresionante, dizabilitante de sănătate mintală, se comunică întotdeauna pacientului şi familiei? Ce poate răspunde un psihiatru când i se solicită informaţii despre evoluţia şi prognosticul unei tulburări psihiatrice, mai ales la debutul unei boli cu mare potenţial de cronicitate? Unde este, în psihiatrie, responsabilitatea pacientului în alegerea tratamentului şi respectarea planului terapeutic în situaţiile în care însăşi tulburarea psihică se caracterizează prin absenţa conştientizării bolii? Cum fac faţă profesioniştii la aşteptările nerealiste, încrederea oarbă sau, dimpotrivă, cerinţelor şi pretenţiilor fără fundament ale pacientului şi familiei? Cât de mult rezistă competenţa şi compasiunea profesioniştilor în faţa unei persoane bolnave care îi pune în pericol, are un comportament sau un limbaj greu de acceptat?
Dubla loialitate faţă de pacient, comunitate şi lege… Este etic să i se ceară medicului să decidă alocarea tratamentului în termeni de cost-eficienţă? Cum se distribuie corect timpul alocat fiecărui pacient când specialiştii sunt tot mai puţini şi nevoia de servicii este în creştere? Cum se respectă calitatea serviciilor medicale atunci când cei care se exprimă mai greu sau nu se pot exprima deloc sunt marginalizaţi şi supuşi stigmatizării? Faţă de cine primează loialitatea atunci când pacientul nu mai întruneşte pe deplin criteriile legale pentru a fi conducător auto sau posesor de armă, sau când psihiatrul află de la el despre un abuz săvârşit faţă de o persoană vulnerabilă, copil, vârstnic, femeie? Cum poate influenţa psihiatrul circumstanţele sociale care au contribuit la apariţia sau cronicizarea unei suferinţe psihice?
Accesul la îngrijiri, tratamentul egal, respectul şi cooperarea…Sunt etice discuţiile despre cazurile psihiatrice cu colegii neimplicaţi în îngrijirea persoanei respective? Cât de des se încalcă principiile de bună practică dacă atitudinea generală în unele servicii este rejectivă sau stigmatizatoare? Cum se asigură protejarea populaţiilor vulnerabile care au o competenţă redusă în exprimarea propriei voinţe? Se poate optimiza colaborarea cu medicii de alte specialităţi, medicii de familie sau cu alţi specialişti implicaţi în îngrijirea bolnavului psihic (psihologi, asistenţi sociali, asistente sau infirmiere)?
Unele răspunsuri la întrebările de mai sus pot fi adaptate sau deduse din seturile de reguli şi regulamente vizând conduita etică şi comunicarea medic-bolnav ale asociaţiilor profesionale. Acestea se revizuiesc periodic, prin dezbatere şi consens între experţi, trasând direcţii generale cu privire la comportamentele profesionale în practica şi cercetarea din medicină.
Actualizat (2012) şi adaptat înţelept realităţilor sistemului medical de la noi, Codul de Deontologie Medicală al Colegiului Medicilor din România acoperă următoarele capitole: principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic, consimţământul, secretul profesional şi accesul la datele referitoare la starea de sănătate, regulile generale de comportament în activitatea medicală, activităţile conexe actului medical, cercetarea medicală, publicitatea activităţilor medicale şi judecarea cauzelor deontologice.
Declaraţia de la Helsinki – cea mai recentă revizuire a fost în 2008 – statutează conduita în cercetarea medicală pe subiecţi umani. Sunt considerate fundamentale respectul, dreptul la autodeterminare, decizia informată privind participarea la cercetare. Studiile trebuie să aibă o bază teoretică solidă, să aibă beneficii potenţiale pentru patologia studiată, să urmeze strict protocolul aprobat de comisiile de etică şi să facă publice toate informaţiile dobândite. Chiar dacă, în domeniul sănătăţii mintale, cercetarea şi studiile clinice din ultimele decenii ale secolului XX au oferit practicienilor câteva medicamente inovative, insuficienţa resurselor terapeutice pentru bolile cronice din psihiatrie – psihozele, depresiile majore, demenţa Alzheimer – cu incidenţă în creştere conform ultimelor date OMS, justifică derularea a numeroase programe de cercetare care implică subiecţi cu grade variabile de afectare psihică. Ghidul de bună practică (GCP) stabileşte standardele de calitate pentru desfăşurarea studiilor clinice care implică subiecţi umani şi are seturi de reguli care trebuiesc urmate cu stricteţe.
Declaraţia de la Hawaii (1977, amendată în 1983, în vigoare pe plan mondial) aduce standardele etice pentru psihiatrie în acord cu provocările specifice unei profesii supusă unor controverse şi presiuni cu totul şi cu totul deosebite. Clarificările pentru activitatea profesională se referă la următoarele:
1. Tratamentul bolii psihice şi promovarea sănătăţii mintale se va face în interesul pacientului şi comunităţii, cu o alocare judicioasă de resurse;
2. Pacientul va beneficia de cea mai bună strategie terapeutică disponibilă, respectând demnitatea fiinţei umane;
3. Dezideratul este o relaţie terapeutică acceptată de ambele părţi, care să respecte confidenţialitatea, cooperarea şi responsabilitatea mutuală. Dacă relaţia care trebuie să se stabilească este diferită de o relaţie terapeutică – cum se întâmplă în psihiatria medico-legală – natura acestei relaţii trebuie explicitată;
4. Psihiatrul trebuie să ofere informaţii detaliate şi explicite într-un mod accesibil, astfel încât pacientul să aibă oportunitatea de a alege metoda pe care o consideră potrivită;
5. Nu se vor administra tratamente sau proceduri contrar voinţei pacientului, cu excepţia situaţiilor în care pacientul nu poate avea o bună judecată privind propriul interes, în cazurile în care lipsa tratamentului ar aduce prejudicii serioase pacientului sau altor persoane;
6. Imediat ce condiţia care a impus tratament obligatoriu dispare, psihiatrul trebuie să obţină consimţământul voluntar al persoanei;
7. Psihiatrul nu-şi va folosi în nici o împrejurare cunoştinţele sau instrumentele profesiei, sentimentele sau credinţele personale pentru a aduce prejudicii demnităţii sau drepturilor omului; va refuza să coopereze în situaţiile în care i se solicită să încalce principiile etice;
8. Confidenţialitatea datelor pacientului este obligatorie, excepţie fac situaţiile în care pacientul consimte sau când încălcare confidenţialităţii este determinată de prevenirea unui pericol serios pentru pacient sau cei din jur;
9. Dezvoltarea şi propagarea cunoştinţelor în psihiatrie necesită participarea pacienţilor. Consimţământul informat este obligatoriu la prezentarea unui caz în literatură sau în procesul de învăţare, în orice fel de studii sau cercetări clinice. Obţinerea consimţământului informat se face direct de la persoanele competente, sau prin tutori la cei care nu au această competenţă – copii, persoane cu tulburări mintale severe. Demnitatea şi reputaţia personală vor fi respectate, protecţia pacientului va fi asigurată de caracterul anonim al datelor publicate;
10. Psihiatrul va opri orice program terapeutic, educaţional sau de cercetare care contravine principiilor acestei declaraţii.
Rămâne un subiect de reflecţie dacă rigorile etice se respectă în viaţa de zi cu zi de la noi în structurile medicale, medico-sociale sau comunitare care asigură servicii persoanelor cu suferinţe psihice. Furnizorii de servicii de sănătate mintală, faţă în faţă cu propria conştiinţă profesională şi beneficiarii de servicii de sănătate mintală, cu dreptul dar şi cu responsabilitatea de a-şi exercita liber voinţa şi autonomia, pot să răspundă… Avem reguli generale. Dar avem soluţii individuale?!
Dr. Simona Claudia Tămăşan, medic primar psihiatru, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara, Asociaţia de Psihiatrie Comunitară „Şanse”
